[별지 제12호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 공동활용 동의 의료기관 시설 현황표
장 비	명칭
	장비고유번호
의 료 기 관	명칭					종류
	주소
	전화번호, FAX					요양기관 기호
	개설자 성명					개설자 생년월일
	개설자 전자우편
특수의료장비 공동활용 동의 의료기관 시설 현황
의료기관명		종류		허가(신고) 병상수	주소		전화번호		비고
「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조제5항 및 별표 3에 따라 검사 의뢰일 년 월 일을 기준으로 작성한 시설 현황을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 특수의료장비 관리자 성명: 인 품질관리검사기관의 장 귀하
※특수의료장비 공동활용 동의 의료기관이 있는 경우에만 제출합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]