■ 군사기지 및 군사시설 보호법 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2014.6.17>
보상금 지급신청서
신청인	성명				생년월일
	주소
재산 표시	소재지			종별	수량		손실보상금		비고
「군사기지 및 군사시설 보호법」 제20조 및 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 손실보상금을 지급받기 위하여 관계서류를 첨부하여 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
국 방 부 장 관 관할부대장(관리부대장)			귀하
첨부서류		1. 손실산출서 1부 2. 재산손실을 소명할 수 있는 자료 1부						수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]