■ 제대군인지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 1. 11.>
제대군인 보철구 지급(수리)신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	25일
신청인	성명	생년월일
등록번호	전화번호
주소
상이급 호수	등급기준 미달	상이처
신청내용	보철구명
보철구명
보철구명
「제대군인지원에 관한 법률」 제20조의2 및 「제대군인지원에 관한 법률 시행령」제23조의2에 따라 보철구 지급(수리)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장	귀하
보훈지청장
제주특별자치도지사
첨부서류	없음	수수료 없음

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						관할보훈(지)청(복지과 또는 보상과) 또는 제주특별자치도(보상과)
	신청서 작성										▶	접수
		▲
												▼
												지급 결정
												▼
									통지			공급대상자 선정 통보
							▶		공급 (보장구센터)	◀
확인
담당				주무				과장					(지)청장