■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제1호서식]
기초연금관련 위임장
접수번호			접수일
연금수급 희망자 또는 수급자 (본인 및 배우자)	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
내 용	「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청의 위임
대리인 (수임자)	성명	생년월일
전화번호(자택)	휴대전화	관계
주소
위임자(본인)는 「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	위임자(본인) :	(서명 또는 인)
	위임자(배우자) :	(서명 또는 인)
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류	수수료 없 음
유 의 사 항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]