■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2026. 6. 18.>

기초연금 수급희망 이력관리 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간  별도 안내

본   인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

배우자

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

위의 사람은 「기초연금법 시행령」 제13조의2제2항 및 「기초연금법 시행규칙」 제7조제4항에 따라 기초연금 수급희망자로서 기초연금 수급권자의 범위에 포함될 가능성을 확인받고, 그 가능성이 있다고 확인될 경우 기초연금의 지급을 신청한 것으로 보는 기초연금 수급희망 이력관리를 신청합니다.

년         월         일

신청인    본인                   (서명 또는 날인)

배우자                   (서명 또는 날인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

유의사항

1. 아래 유의사항을 듣고 확인한 경우에는 오른쪽 [ ] 란에 √ 표시와 서명 또는 날인을 해주시기 바랍니다.

가. 이력관리는 향후 5년간 별도의 신청 없이 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급 가능 여부를 확인하여 가능성이 있는 경우 기초연금의 지급을 신청한 것으로 보기 위한 것입니다.	[ ] (서명 또는 날인)
나. 이력관리 중에는 전산자료로 조회된 공적자료 위주로 이력조사를 하여 수급 가능성을 확인하고 수급 가능성이 있다고 확인되면 신청인에게 알려드리며, 이후 수급권 발생 여부를 확인하기 위한 조사를 합니다.
다. 수급권 발생 여부를 확인하기 위한 조사는 신청인이 제출한 기초연금 수급희망 이력관리 신청서 및 기초연금 지급 신청서(사회보장 급여 신청서)와 그 첨부서류 등의 자료 및 정보를 활용하고 신청인이 동의한 행정정보 공동이용과 소득ㆍ재산 및 금융정보 등의 제공 등을 통해 실시되며, 담당 공무원은 필요 시 추가 조사를 실시하거나 추가 서류 제출을 요구할 수 있습니다. 이 경우 신청인이 이에 응하지 않으면 조사가 진행되지 않아 최종적으로는 기초연금 지급 대상에서 제외될 수 있습니다.
라. 다목에 따른 조사 결과 수급권 발생이 확인된 경우에는 나목에 따른 수급 가능성의 확인을 한 때로 소급하여 기초연금이 지급됩니다.
마. 이력조사는 수시로 하는 개별조사가 아니라 원칙적으로 연 1회 실시하는 일괄조사입니다. 다만, 보건복지부장관이 고시한 사항이 발생하는 경우에는 추가조사를 실시할 수 있습니다.

2. 이 신청서의 유효기간은 신청서 제출일부터 5년입니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
소득, 재산 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 이력조사(「기초연금법 시행령」 제15조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른 조사) 및 신청조사(같은 영 제13조의2제6항에 따른 같은 영 제15조제1항제1호 및 제2항제1호의 조사)를 할 때 소득ㆍ재산 신고서 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서를 추가로 제출하지 않아도 보건복지부장관ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(관련 법령에 따른 위탁업무수행 기관장을 포함합니다)에게 소득정보, 재산정보 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보(기존에 수집ㆍ관리되고 있는 정보를 포함합니다)를 제공하는 것에 동의합니다. 또한, 「기초연금법 시행규칙」 제16조제1호 및 제2호에 따른 공통서식(기초연금 지급 신청서, 소득ㆍ재산 신고서 및 금융정보등 제공 동의서)의 정보를 활용함에 동의합니다. 수급희망자 본인 (서명 또는 날인) 배우자 (서명 또는 날인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수	□	이력관리 및 이력조사 (수급 가능성 확인)	□	안내 및 신청 간주 (수급 가능성 있는 경우)	□	조사	□	결정	□	통지
신청인		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장										신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]