■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제2호서식]

기초연금 대리수령 신청서

※ 뒤쪽의 제출서류 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

지 급

대상자

(신청인)

성명

생년월일(성별)

주소

(전화번호 :                  , 휴대전화 :                      )

신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우

[ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우

[ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우

[ ] 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 경우

대리수령기간

.    월부터       .    월까지(     월간)

※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우에만 기재

법  정

대리인

성명

주민등록번호

주소

(전화번호 :                  , 휴대전화 :                      )

대  리

수령인

성명

주민등록번호

지급대상자와의 관계

전화번호

휴대전화

주소

지급계좌

금융기관

계좌번호

「기초연금법 시행규칙」 제9조제3항에 따라 위와 같이 기초연금 대리수령의 승인을 신청합니다.

년        월        일

신청인(법정대리인) :

(서명 또는 인)

대 리 수 령 인    :

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류：뒤쪽 참조

수수료

없음

자르는 선

제        호

기초연금 대리수령 승인서

지 급

대상자

(신청인)

성명

생년월일(성별)

신청사유

대리수령 지정기간

.     월부터      .    월까지(   월간)

대 리

수령인

성명

생년월일

주소

관계

위와 같이 기초연금 대리수령을 승인합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
제출서류		1. 신청인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 사실 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 라. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 경우 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 대리인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류(법정대리인이 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 기초연금 수급자를 대시하여 신청하는 경우에만 해당합니다)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				국민연금공단			처리기관
							특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장
	신청				접수
								확인
				신청결과 통지				결재
유 의 사 항
기초연금은 수급자의 생활안정 및 복리증진을 위해 지급되는 급여로 이외의 목적으로 사용을 금합니다.