■ 약사법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2021. 2. 19.> 약사ㆍ한약사의 취업상황 등 실태 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.							(앞쪽)
신고인	성명					면허번호
	직종 [ ] 약사 [ ] 한약사
	면허발급 연월일					전자우편주소
	주소
	전화번호					휴대전화번호
취업상황	활동 여부		[ ] 약국 근무([ ] 상근, [ ] 비상근) [ ] 의료기관 근무([ ] 상근, [ ] 비상근) [ ] 그 밖의 기관 근무 [ ] 미활동
	약국 근무자		근무 구분 [ ] 약국개설자 [ ] 약국에 근무하는 약사 [ ] 약국에 근무하는 한약사
			근무 약국 명칭
			근무 약국 주소
	의료기관 근무자		근무 의료기관 구분 [ ] 종합병원 [ ] 병원 [ ] 요양병원 [ ] 의원 [ ] 치과병원 [ ] 치과의원 [ ] 한방병원 [ ] 한의원 [ ] 보건소ㆍ보건지소ㆍ보건의료원(조제업무를 담당하는 경우에만 해당합니다)
			근무 의료기관 명칭
			근무 의료기관 주소
	그 밖의 기관 근무자		근무 기관 구분 [ ] 의약품ㆍ의약외품 제조(수입)업 ([ ] 제조(수입)관리자ㆍ안전관리책임자 [ ] 그 밖의 경우) [ ] 의약품 도매상([ ] 품질관리책임자 [ ] 그 밖의 경우) [ ] 보건소ㆍ보건지소ㆍ보건의료원(조제업무 외의 업무를 담당하는 경우에만 해당합니다) [ ] (준)정부기관 [ ] 의약품ㆍ의약외품 외의 물품 관련 기업 [ ] 학교 [ ] 자영업 [ ] 그 밖의 기관( )
			근무지 명칭
			근무지 주소
연수교육 및 신고 관련			최근 신고 연도
			연수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「약사법」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
대한약사회장ㆍ대한한약사회장					귀하
첨부서류		「약사법 시행규칙」 제5조제3항에 따른 연수교육 이수증(면제된 사람은 제5조의2제3항에 따른 연수교육 면제 확인서를 말합니다)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

	(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
1. 신고서는 매 3년마다 다음 각 목의 구분에 따른 날까지 작성하여 제출해야 합니다. 가. 「약사법 시행규칙」 제2조의2에 따라 면허증을 발급받은 경우: 면허증을 발급받은 날부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일 나. 「약사법 시행규칙」 제54조에 따라 면허를 다시 받은 경우: 면허를 다시 받은 날부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일 다. 법률 제17208호 약사법 일부개정법률 부칙 제4조제1항에 따라 신고를 한 경우: 신고를 한 날부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 어두운 난은 작성하지 않습니다. 3. "상근"이란 1개의 약국에서 주 5일 동안 40시간 이상 근무하는 경우를 말합니다. 4. 약국에서 근무하는 약사ㆍ한약사는 "약국 근무자"란만, 의료기관에 근무하는 약사ㆍ한약사는 "의료기관 근무자"란만, 그 밖의 기관에 근무하는 약사ㆍ한약사는 "그 밖의 기관 근무자"란만 작성합니다. 5. "근무 약국 명칭"란 및 "근무 약국 주소"란에는 상근하는 약국의 명칭과 주소를 기재하되, 비상근 근무자인 경우에는 대표 약국 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 6. 의료기관 외부에 설치된 탕전실에서 근무하는 한약사의 경우에는 "근무 의료기관의 주소"란에 탕전실의 주소를 함께 적습니다. 7. 신고서를 제1호 각 목의 구분에 따른 날까지 제출하지 않으면 제출 시까지 면허의 효력이 정지될 수 있습니다. 8. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련 법령에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 9. 연수교육을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]