■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호의4서식] <신설 2024. 7. 12.>

공공심야약국 지정서

1. 약국의 명칭:

2. 약국의 소재지:

3. 성    명:                       (생년월일:                  )

4. 면허종류:

5. 면허번호:

「약사법」 제21조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4제2항에 따라

위 약국을 공공심야약국으로 지정합니다.

년          월          일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지 시장·군수·구청	사 직인 장

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)