■ 환경개선비용 부담법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.6.15.>
환경개선부담금 부과ㆍ징수대장
관리번호
자동차	차대번호				연식			납부의무자	성명
	차명				제작 용도
	차종				출처 구분				생년월일 (법인등록번호)
	배기량				등록 용도
	최초 등록일				용도변경일				주소
	사용 본거지
	등록 지역 (지역계수)				면제 구분
연도	대당 기본 부과금액	연도별 차령 계수	취득(전입)일	양도(전출)일	적용일수	가산금	수납년월일	납부고지서 번호		조정내역	체납처분내역
				말소일
기	오염유발계수		용도변경일		당기부담금	합계	수납금액			조정일	독촉일
				부활일
※행정사항
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]