■ 전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 12. 30.>
재활용의무 대상 전기ㆍ전자제품 출고ㆍ수입 실적서
※ EcoAS(www.ecoas.or.kr)에서도 제출하실 수 있습니다.
제출인	상호	전화번호	법인등록번호
주소	사업자등록번호
대표자 성명	주민등록번호 또는 외국인등록번호(개인사업자만 기재)
자료 제출내용	①제품군	②출고량(수입량)	③연간 전기ㆍ전자제품 총 매출액	비고
출고(수입)대수	출고(수입)량(kg)
「전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행령」 제15조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 재활용의무 대상 전기ㆍ전자제품의 출고ㆍ수입 실적서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
첨부서류	1. 결산보고서 등 전기ㆍ전자제품 출고실적을 증명할 수 있는 서류(수입업자의 경우에는 수입량을 증명할 수 있는 서류를 말합니다) 1부 2. 전기ㆍ전자제품의 중량산출 기초자료	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 제출인 (서명 또는 인)
처리절차
	출고ㆍ수입 실적서 작성	□	접 수	□	확인ㆍ조사
	전기ㆍ전자제품 재활용의무생산자		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)
작성요령
①「전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행령」 별표 3에 따른 제품군별로 구분하여 적습니다. ② 개별 품목별 출고대수와 출고된 제품별 총 중량을 제품군으로 합산하여 적습니다. ③ 재활용의무 대상 전기ㆍ전자제품의 연간 총 매출액을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]