■ 전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <개정 2016.3.22.>
분할납부신청서
※ EcoAS(www.ecoas.or.kr)에서도 제출하실 수 있습니다.
신청인	상 호	전화번호	법인등록번호
주 소	사업자등록번호
대표자 성명
분할납부신청사항	총 부과금액
분할납부금액	회별	납부일	납부금액	비고
제1회	8월 31일
제2회	11월 30일
「전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행령」 제19조의2제3항 후단 또는 제20조의2제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 □ 재활용부과금 □ 회수부과금 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	분할납부 고지
	신청인		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]