■ 12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]

치유휴직 신청서

※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [  ] 에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간  10일

신  청

근로자

성명

생년월일

주소 및 연락처

(전화번호:                 ) (휴대전화:                  )

특별 휴업ㆍ휴직 지원금 수급 이력

유무([  ]있음 [  ]없음)                        .   .   .  ~      .   .   .

치유휴직

치유휴직 신청기간

.   .   . ~      .   .   .

* (치유휴직 개시 예정일:      .   .   .)      * (근무 복귀 희망일:      .   .   .)

「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 치유휴직을 신청합니다.

년       월      일

신청인

(서명 또는 인)

사 업 주 귀하

첨부서류

1. 신청 근로자가 피해자임을 증명할 수 있는 서류(사업주가 해당 서류를 요청하는 경우만 해당합니다)

2. 12ㆍ29여객기참사로 인한 신체적ㆍ정신적 피해를 치유할 필요가 있다는 의사의 소견서 또는 진단서(「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 시행 후 1년이 경과하여 치유휴직을 신청하는 경우만 해당합니다)

수수료

없  음

유의사항 및 작성방법

1. 치유휴직은 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 피해자에 해당하는 근로자가 같은 법 시행 후 1년 이내에 12ㆍ29여객기참사로 인한 신체적ㆍ정신적 피해를 치유하기 위하여 신청할 수 있습니다. 다만, 의사의 소견서가 있는 경우 등에는 같은 법 시행 후 3년 이내에 치유휴직을 신청할 수 있습니다.

2. “특별 휴업ㆍ휴직 지원금 수급 이력”란에는 2024년 12월 29일 이후 고용노동부장관 등이 지급한 특별 휴업ㆍ휴직 지원금 수급여부 및 수급기간을 적습니다.

3. 치유휴직의 기간은 6개월 이내로 하되, 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제14조제2항 단서에 따라 연장하는 경우에는 별지 제2호서식의 치유휴직 기간 연장 신청서를 작성합니다.

4. 법률 제20954호 12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 부칙 제5조에 따라 2025년 6월 30일 전에 특별 휴업ㆍ휴직을 지원한 기간은 치유휴직 기간에 포함되므로 “치유휴직 신청기간”란에는 치유휴직 기간 중 특별 휴업ㆍ휴직 지원금을 수급한 기간을 제외한 기간을 적습니다.

5. 치유휴직을 신청하려는 근로자는 이 신청서를 작성하여 치유휴직 개시 예정일 30일 전까지 사업주에게 제출해야 합니다.

근로자 확인서

1. 본인은 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 피해자로서 치유휴직을 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다.

2. 본인은 사업주가 본인의 치유휴직을 허용하고 고용유지비용을 신청하기 위하여 이 신청서를 증명자료로 활용하는 데에 동의합니다.

3. 본인은 성명 및 생년월일의 수집ㆍ이용과 관련하여 제2호에 따라 고용유지비용 지급신청서를 접수하여 처리하는 행정기관이 향후 고용유지비용 지급신청서의 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위에 한정하여 이용한다는 설명을 들었으며, 정상적 업무수행에 필요한 범위에서 본인의 위 개인정보가 활용되는 것에 동의함을 확인합니다.

4. 본인은 사업주의 고용유지비용 수령과 관련하여 해당 행정기관으로부터 본인의 치유휴직 실시 등의 사실관계 확인 및 고용유지 비용 지급신청의 부정행위 여부 확인을 위한 사실관계 확인 등에 대한 협조 요청을 받는 경우 적극 협조할 것임을 확인합니다.

5. 신청인은 위 내용을 이해하고 이 신청서를 제출함을 확인합니다.

년     월     일

신청인(근로자)                           (서명 또는 인)

처리절차

	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신청인		처리기관: 사업주