■ 12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]
치유휴직	[ ]개시 예정일 변경	신청서
[ ]기간 연장ㆍ단축
[ ]철회
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 10일
치유휴직 신청 근로자	성명	생년월일
주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화: )
종전 치유휴직 신청사항	신청일	. . . (치유휴직 통지서 통지일: . . .)
치유휴직 기간	. . . ~ . . . (치유휴직 개시 예정일: . . .)
치유휴직 신청 변경사항	[ ] 치유휴직 개시 예정일 변경 - 변경하려는 치유휴직 개시 예정일: . . . (변경된 치유휴직 기간: . . . ~ . . . ) (변경된 근무 복귀 희망일: . . .) * 변경되는 경우만 기재
[ ] 치유휴직 기간 연장 [ ] 치유휴직 기간 단축 - 변경하려는 치유휴직 기간: . . . ~ . . . (변경된 근무 복귀 희망일: . . .) * 변경되는 경우만 기재
[ ] 치유휴직 철회
「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제14조 및 같은 법 시행령 제8조제2항에 따라 위와 같이 치유휴직 [ ] 개시 예정일 변경 [ ] 기간 연장 [ ] 기간 단축 [ ] 철회를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
사 업 주 귀하
첨부서류	다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 12ㆍ29여객기참사로 인한 신체적ㆍ정신적 피해를 치유할 필요가 있다는 의사의 소견서 또는 진단서 1. 치유휴직 개시 예정일 변경 등의 사유로 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 시행 후 1년이 경과하여 치유휴직을 신청하게 되는 경우 2. 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제14조제2항 단서에 따라 기간 연장을 신청하는 경우	수수료 없 음
유의사항
치유휴직을 신청한 근로자는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 치유휴직 변경 신청서를 다음 구분에 따른 날 7일 전까지 사업주에게 제출해야 합니다. 1. 치유휴직 개시 예정일을 변경하려는 경우: 변경하려는 치유휴직 개시 예정일 2. 치유휴직 기간을 연장하려는 경우: 원래의 치유휴직 기간 만료일 3. 치유휴직 기간을 단축하려는 경우: 단축 예정 치유휴직 기간 만료일 4. 치유휴직을 철회하려는 경우: 치유휴직 기간 개시 예정일

(뒤쪽)

근로자 확인서

1. 본인은 「12ㆍ29여객기참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 피해자로서 치유휴직 [  ]개시 예정일 변경
[  ]기간 연장 [  ]기간 단축 [  ]철회 를(을) 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다.

2. 본인은 사업주가 본인의 치유휴직 개시 예정일 변경, 치유휴직 기간 연장ㆍ단축 또는 치유휴직 철회를 허용하고 사업주가 고용유지비용을 신청하기 위하여 이 신청서를 증명자료로 활용하는 데에 동의합니다.

3. 본인은 성명 및 생년월일의 수집ㆍ이용과 관련하여 제2호에 따라 고용유지비용 지급신청서를 접수하여 처리하는 행정기관이 향후 고용유지비용 지급신청서의 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위에 한정하여 이용한다는 설명을 들었으며, 정상적 업무수행에 필요한 범위에서 본인의 위 개인정보가 활용되는 것에 동의함을 확인합니다.

4. 본인은 사업주의 고용유지비용 수령과 관련하여 해당 행정기관으로부터 본인의 치유휴직 실시 등의 사실관계 확인 및 고용유지비용 지급신청의 부정행위 여부 확인을 위한 사실관계 확인 등에 대한 협조 요청을 받는 경우 적극 협조할 것임을 확인합니다.

5. 신청인은 위 내용을 이해하고 이 신청서를 제출함을 확인합니다.

년     월     일

신청인(근로자)                           (서명 또는 인)

처리절차

	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신청인		처리기관: 사업주