[제21호서식] <신설 2004.12.29>
분배금계좌입금신청서
사건번호 및 사건명
당사자			원고(대표당사자)
			피고
출급청구액*
위 출급청구한 금액을 분배금 수령자의 비용부담하에 [별지]기재 계좌에 입금하여 주실 것을 신청합니다. [별지] 분배금 수령자 및 계좌목록 년 월 일 신청인(분배관리인) 성명 (인) 주소 전자우편(e-mail) 전화(팩스)번호 ○○지방법원 귀중
※ 출급청구액은 분배금 중에서 출급할 액수를 기재함 [별지] 분배금 수령자 및 계좌목록
순번	수령자			분배금액 (입금금액)		입금은행코드	입금계좌번호	비고
	성명	주소
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