■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2022. 5. 3.>
측정기기 관리대행업 실적보고서
측정기기 관리 대행업자	상호(사업장 명칭)								측정기기 관리대행업 등록번호
	성명(대표자)								생년월일
	주소 (전화번호 : )
측정기기 관리 대행 실적 * 사업장이 많은 경우 줄을 더 늘리거나 별지에 작성할 수 있습니다.	번호	측정기기 부착 사업장명		사업장 소재지	측정기기 부착 시설 (측정 오염물질 종류)		대행비 (단위: 원/년)	관리대행기간				비고
								개시일			종료(예정)일
「대기환경보전법」 제32조의2제5항 및 같은 법 시행규칙 제37조의5제3호에 따라 측정기기 관리대행업 실적보고서를 제출합니다. 붙임: 측정기기 관리대행 계약서(업체별) 등 대행실적을 증명할 수 있는 서류 1부
년 월 일
제출인						(서명 또는 인)
유역(지방)환경청장 수도권대기환경청장			귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]