■대기환경보전법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2020. 4. 3.>

배출부과금

면제[ ]

경감[ ]

대상

연료 사용         [ ]

최적방지시설 설치 [ ] 명세서

사업장             [ ]

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일(검사기간 제외)

제출인

상호

대표자 성명

생년월일

주소

(전화번호 :                     )

사업장

사업장 소재지

(전화번호 :                     )

종별(업종)

1. 면제대상 사업장의 경우

신고명세

대상 시설명

신청 사유

배출시설명

시설용량

방지시설명

시설용량

2. 경감대상 사업장의 경우

신고명세

연료ㆍ원료 사용량

대기오염물질의 종류

(먼지,황산화물, 질소산화물)

부과기간 동안의 대기오염물질 감축량

산정명세

「대기환경보전법 시행령」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 배출부과금 (면제[  ], 경감[  ]) 대상 (연료 사용[  ], 최적방지시설 설치[  ], 사업장[  ]) 명세서를 제출합니다.

년          월          일

제출인

(서명 또는 인)

유역환경청장ㆍ지방환경청장ㆍ수도권대기환경청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

1. 배출부과금을 면제받으려는 경우

가. 연료구매계약서 사본 1부

나. 연료사용대상 시설 및 시설용량에 관한 설명서 1부

다. 해당 부과기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 1부

라. 최적방지시설 증명자료 1부

2. 배출부과금을 감경받으려는 경우

가. 자발적 협약서 사본 1부

나. 자발적 협약 이행계획서 및 부과기간 동안의 대기오염물질 감축실적서(대기오염물질 감축 내용을 증명할 수 있는 서류를 포함한다)

수수료

없  음

처리절차

명세서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
제출인		민원실		유역환경청ㆍ지방환경청ㆍ수도권대기환경청 또는 시ㆍ도 (배출부과금 담당부서)				제출인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]