■대기환경보전법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 16.>

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배출부과금 조정신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신청인

상호(사업장명칭)

성명(대표자)

생년월일

사업장 소재지

(전화번호 :                     )

(휴대전화 :                     )

최초

부과내용

납부통지서 수령일

납부통지서 코드번호

부과일시

부과금액

납부기한

환급금수령 계좌번호

조정

신청사유

「대기환경보전법 시행령」 제35조 또는 「물환경보전법 시행령」 제55조에 따라 배출부과금의 조정을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

유역환경청장ㆍ지방환경청장ㆍ수도권대기환경청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

조정신청 증명서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□	사실조사 (필요시)	□	결 재	□			통 보
신청인			민원실			유역환경청ㆍ지방환경청ㆍ수도권대기환경청 또는 시ㆍ도 (배출부과금 담당부서)								신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]