■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제20호의7서식] <개정 2021. 10. 14.>
비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	상호(사업장명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	법인등록번호
주소 (전화번호 : )
사업장 소재지	(전화번호 : )
업종 (표준산업분류 세세분류 코드)
대기오염물질 발생량에 따른 사업장 분류	[ ]1종사업장 [ ]2종사업장 [ ]3종사업장 [ ]4종사업장 [ ]5종사업장
주 생 산 품
정기점검 현황	직전 정기점검연도
정기점검 희망일
「대기환경보전법 시행규칙」 제51조의3 및 별표 10의3에 따라 비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
점검기관장	귀하
제출서류	1. 대기배출시설설치 허가증 또는 신고증명서 1부 2. 비산배출시설 설치ㆍ운영 신고증명서 1부 3. 직전 3년간 연간점검 보고서 1부 4. 직전 정기점검 결과서 1부 5. 직전 3년간 화학물질배출량 보고서 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				정기점검 기관
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검 토
						▼
	신청인	◀				정기점검 일정 및 비용통보
				정기점검 예정일 전날 까지		▼
	신청인					정기점검 비용납부
					▶
						▼
	결과 통보			정기점검 종료 후 60일 내		정기점검 실시
		◀