■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2025. 3. 7.>
자동차배출가스 변경인증신청서 (「대기환경보전법 시행규칙」 제67조제2항에 해당되는 경우)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간 14일(시험기간 제외)
신청인	①상호(명칭)							②사업자등록번호
	③대표자							④생년월일
	⑤주소 (전화번호: )
	⑥사업장소재지 (전화번호: )
자동차	⑦변경내용
	항 목
	변경 전 자동차
	변경 후 자동차
	⑧변경사유									⑨인증번호
「대기환경보전법」 제48조제2항 및 같은 법 시행규칙 제67조제2항에 따라 자동차배출가스 변경인증 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국립환경과학원장						귀하
첨부서류		1. 동일 차종임을 확인할 수 있는 서류 2. 자동차 제원(諸元)명세서 3. 변경하려는 인증내용에 대한 설명서 4. 인증내용 변경 전후의 배출가스 변화에 대한 검토서									수수료 「대기환경보전법 시행규칙」 제135조제2항에 따른 금액
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑦란은 최초 인증받은 내용과 변경내용을 요약하여 항목별로 적습니다.

2. ⑧란은 이미 인증된 내용에 대한 변경의 필요성 등을 적습니다.

처리절차

제작사 자체시험성적 제출 시

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	시 험	□	결 재	□	통 보

신청인

처리기관: 국립환경과학원