■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제35호의3서식] <개정 2026. 6. 26.>
평균 배출량 실적 확인서
1. 제작사명: 2. 실 적
적용대상	배기관 탄화수소 및 질소산화물(g/km)						출고량(대)
	①기준	②실적	③차이분 및 초과분	④상환분	⑤이월분
CVS-75 모드	100	200	-100	100
합산모드
* 작성방법 가. ③ = ( ① - ② ) × 출고량(대) = ④ + ⑤ 나. [③이 차이분(+값)인 경우] ④는 ③ 중에서 직전 3개 연도의 초과분(-값)을 상환하기 위해 사용한 값 [③이 초과분(-값)인 경우] ④는 ③ 중에서 직전 5개 연도의 차이분(+값)으로 상환된 값 다. ⑤는 ③ 중에서 다음 연도로 이월되는 값 라. ⑤가 ‘0’이상인 경우에는 「대기환경보전법 시행규칙」 제71조의3제2항에 따른 상환명령 대상에서 제외합니다. 마. 2029년부터는 합산모드를 작성하지 않습니다. 위와 같이 년도 평균 배출량 실적(이월/상환)을 확인합니다. 년 월 일
210mm×297mm[보존용지 70g/㎡]