■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제36호의3서식] <신설 2020. 4. 3.>
[ ] 배출가스저감장치 [ ]부착ㆍ[ ]교체 [ ] 저공해엔진 [ ]개조ㆍ[ ]교체				증명서
자동차 또는 건설기계 소유자	성명		생년월일
	주소		전화번호
자동차 또는 건설기계	자동차 또는 건설기계 명칭		연식
배출가스 검사결과
검사일		검사기관명	검사결과
배출가스저감장치 부착ㆍ교체 및 저공해엔진 개조ㆍ교체 실적
부착ㆍ교체 및 개조ㆍ교체 일자		금액(만원)	배출가스저감장치 또는 저공해엔진 종류
부착ㆍ교체 및 개조ㆍ교체 업체명		업체 소재지(전화번호)
위 내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
확인자(대표) (서명 또는 인)
「대기환경보전법」 제58조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제79조의2제2항에 따라 배출가스저감장치 부착ㆍ교체증명서 또는 저공해엔진 개조ㆍ교체증명서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 (서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]