■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제36호의4서식] <개정 2022. 12. 28.>
[ ] 배출가스저감장치 [ ] 저공해엔진						반납신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일시					처리기간 14일
신청인	소유자 성명			전화번호(팩스번호)
	소유자 주소
신청 대상 자동차 또는 건설기계	자동차 또는 건설기계 번호			자동차 또는 건설기계 모델명
	차대번호			장치 부착(개조) 연월일
반납 사유	[ ]폐차 또는 폐기 [ ]수출 [ ]사고ㆍ재해ㆍ도난
	[ ]천연가스버스 대차 [ ]저공해차 대차 [ ]기타 ( )
반납 내용	장치 반납	[ ]매연여과장치(DPF, pDPF)
		[ ]산화촉매장치(DOC)
		[ ]저공해엔진 촉매
	[ ]현물 반납				[ ]금전 납부
「대기환경보전법」 제58조제5항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제79조의5제1항에 따라 위와 같이 배출가스저감장치 또는 저공해엔진의 반납을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인

제출서류

사고, 재해 또는 도난 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(해당하는 경우만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

자동차등록증 또는 건설기계등록증

행정정보 공동이용 동의서

이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 자동차등록증 또는 건설기계등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출해야 합니다.

제출인              (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성ㆍ 제출 (소유자)	장치 반납 선택	▶	접수 및 반납장치 안내 (시ㆍ도 또는 시ㆍ군)		▶	장치 반납 (소유자)		▶	반납 장치 등 확인 (시ㆍ도 또는 시ㆍ군)		▶	반납확인 증명서 발급 (시ㆍ도 또는 시ㆍ군)
	금전 납부 선택	▶	접수 및 납부금액 안내 (시ㆍ도 또는 시ㆍ군)		▶	금전 납부 (소유자)		▶	납부금액 확인 (시ㆍ도 또는 시ㆍ군)		▶
			(1일)			(10일)			(3일)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]