■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제36호의8서식] <개정 2023. 6. 28.>
수소연료공급시설 설치계획 승인(변경승인)신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	20일
설치 사업자 (신청인)	성명(법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자 성명)	사업자(법인)등록번호
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
사업 구분	[ ] 민간 보조사업	[ ] 지방자치단체 보조사업	[ ] 기타( )
시설 구분	[ ] 고정식	[ ] 이동식	[ ] 기타( )
충전대상 구분	[ ] 일반(승용차)	[ ] 특수(버스, 화물차 등)	[ ] 기타( )
설치 용도	[ ] 연구용	[ ] 상업용	[ ] 기타( )
설비 규모	충전용량 ㎏/hr	동시충전 가능 차량대수 대
수소연료 공급방식	[ ] 튜브트레일러	[ ] 현장생산 공급	[ ] 가스배관 연결	[ ] 기타( )
설치 비용 (건축비 포함)	천원
부지 조건	부지 위치(주소)
지목	용도지역
용도지구	용도구역
부지 면적 ㎡	건축 면적 ㎡
건폐율 %	연면적 합계 ㎡
연면적 합계(용적률 산정용) ㎡	용적률 %
사업기간	~ ( 개월)
변경내용	변경 전	변경 후
「대기환경보전법」 제58조의11제1항ㆍ제3항, 같은 법 시행령 제52조의6제1항 및 같은 법 시행규칙 제79조의18에 따라 위와 같이 수소연료공급시설 설치계획의 승인(변경승인)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
유역ㆍ지방환경청장 수도권대기환경청장	귀하
210 mm×297 mm [백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류			1. 「대기환경보전법」 제58조의11제1항에 따른 수소연료공급시설 설치계획을 작성한 서류 2. 「대기환경보전법」 제58조의12제1항제1호부터 제14호까지의 해당 법률에서 정하는 관계 서류(「대기환경보전법」 제58조의12제1항에 따른 허가 또는 변경허가의 의제를 받으려는 경우만 해당합니다)																		수수료 없음
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
설치사업자(신청인)								처리기관								협의기관
								유역ㆍ지방환경청, 수도권대기환경청								「대기환경보전법」 제58조의12제1항에 따른 관계 행정기관
	신청서 작성								▶	접수
		▲
											▼
										검토					협의	요청	▶	검토
														◀
															협의	회신
											▼
					승인결과 통보					결재
210 mm×297 mm [백상지 80g/㎡]