■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제53호서식] <개정 2025. 5. 23.>

자동차

[ ]연료

[ ]첨가제

[ ]촉매제

검사신청서

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청자

업체명

사업자등록번호

사무실 주소

사무실 전화번호

대표자 성명

생년월일

대표자 주소

전화번호

신청

내용

제조자 주소ㆍ성명

제조지 또는 생산지

시료명 및 종류

시험항목

제조법 또는 참고사항

「대기환경보전법」 제74조제2항 및 같은 법 시행규칙 제120조의3제1항에 따라 자동차연료ㆍ첨가제 또는 촉매제의 검사를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립환경과학원장

검사대행기관장

귀하

의뢰인(대표자) 제출서류

1. 검사용 시료

2.  검사 시료의 화학물질 조성 비율을 확인할 수 있는 성분분석서 1부

3. 최대첨가비율을 확인할 수 있는 자료 1부(첨가제 검사신청인 경우에만 제출합니다.)

4. 제품의 공정도 1부(촉매제 검사신청인 경우에만 제출합니다.)

※ 「대기환경보전법」 제74조의2제2항에 따른 검사대행기관에 신청하는 경우에는 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명서를 첨부합니다.

수수료

「국립환경과학원 시험의뢰 규칙」에 정하는 금액

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 중 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지확인 및 시료채취	□	결재	□	통보

신청인

국립환경과학원, 검사대행기관

국립환경과학원, 검사대행기관

국립환경과학원, 검사대행기관

국립환경과학원,
검사대행기관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]