■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2024. 5. 13.>

(앞쪽)

제           호(Certificate No.:                     )

첨가제 검사결과서(Result of Additive Inspection)

업체명

(Company)

대표자

(Representative)

사업자등록번호

(Business registration

number)

주소

(Address)

전화번호

(Phone number)

시험기관

(Testing institution)

첨가제명

(Additive name)

첨가제 종류

(Additive type)

첨가제

사용연료

(Fuel type of

Additive)

최대 첨가비율

(첨가제/연료)

[Maximum

additive ratio

(Additive/Fuel)]

제조자

(제조국)

[Manufacturer(Count-

ry of manufacturer)]

신청일

(Application date)

시험책임자

(Testing Manager)

(서명/Signature)

시험담당자

(Tester)

(서명/Signature)

1. 항목별 검사결과(Inspection result for each item)

시험항목(Testing item)

시험결과(Testing result)

가. 자동차연료 제조기준(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제1호)

Manufacturing standards of automobile fuel(Attached Table 33 (1), Enforcement Rules of Clean Air Conservation Act)

[     ]적합(Conformity)

[     ]부적합(Nonconformity)

나. 유해중금속(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제2호 가목)

Hazardous heavy metals(Attached Table 33 (2)-1, Enforcement Rules of Clean Air Conservation Act)

[     ]적합(Conformity)

[     ]부적합(Nonconformity)

다. 배출가스(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제2호 나목)

Exhaust gas(Attached Table 33 (2)-2, Enforcement Rules of Clean Air Conservation Act)

[     ]적합(Conformity)

[     ]부적합(Nonconformity)

2. 최종결과(Final result): [ ]적합(Conformity) / [ ]부적합(Nonconformity)

「대기환경보전법」 제74조제2항 및 같은 법 시행규칙 제120조의3제3항에 따라 첨가제 검사결과서를 발급합니다.

We hereby issue a result of additive inspection in accordance with Para. 2, Article 74 of Clean Air Conservation Act and Para. 3, Article 120-3 of its Enforcement Rules.

년     월     일

국립환경과학원장 (National Institute of Environmental Research)	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
<변경 사항> (Changes)
일 자 (Date)	내 용 (Details)	비 고 (Note)
<참고 사항> (Reference)
일 자 (Date)	내 용 (Details)	비 고 (Note)
210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]