■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제68호서식] <신설 2018. 11. 29.>
냉매회수 결과표
1. 일반현황
사업장 정보	상호	주소
	전화번호	담당자 성명/ 전화번호
냉매사용기기 정보	냉매사용기기 관리번호	제작사
	모델명/고유번호 /	용도/압축방식 /
	냉매종류	냉매충전량(㎏)
2. 냉매회수현황
회수현황	상호	주소
	대표자/전화번호	회수업 등록번호
	회수기술인력 성명/ 교육수료증번호 /	회수구최종압력(Mpa)
	냉매누출여부 점검 회수 전/회수 후 /	회수량(kg)
	누출량(kg)/누출사유 /	재사용량(kg)
	보관량(kg)	회수 후 처리 (재사용, 보관, 인계)
	인계업체(재활용 또는 폐기시)/성명 /	인계량(kg)
사용장비 현황	냉매회수기기 제작사	모델명/고유번호 /
	냉매회수용기 제작사	고유번호/용량(kg) /
	누출감지기 제작사	모델명/고유번호 /
「대기환경보전법」 제76조의12제2항 및 같은 법 시행규칙 124조의11제1항ㆍ제2항에 따라 냉매관리기준을 준수하여 냉매를 회수했으며, 위와 같이 냉매회수결과표를 발급합니다. 년 월 일 냉매회수 기술인력 : (서명 또는 인) 냉매사용기기 소유자ㆍ점유자 또는 관리자 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]