■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제3호의3서식] <개정 2024. 6. 27.>
금융거래정보ㆍ부동산정보 등의 제공에 대한 동의철회서
1. 등록의무자 인적 사항
성명		소속		직위						직급 등
2. 정보제공 등의 철회자
관계	성명	철회사유		제공동의 철회 정보 (해당 항목에 "√" 표시)							정보제공 동의를 철회함 (서명 또는 인)
				금융 거래		부동산	가상 자산	자동차	회원권
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「공직자윤리법」 제6조의5제1항 및 제2항에 따른 금융거래(가상자산거래를 포함한다. 이하 같다) 중 잔액에 관한 자료(신용정보 중 대출 잔액에 관한 자료를 포함한다. 이하 같다)와 부동산 보유ㆍ등기, 과세정보(지적, 건축, 주택에 관한 자료를 포함한다. 이하 같다), 자동차 등록 및 회원권 보유에 관한 자료 제공 동의를 위 사유로 철회하려고 합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
○○ 공직자윤리위원회			귀하
작성방법
○ 금융거래 중 잔액에 관한 자료와 부동산 보유ㆍ등기, 과세정보, 자동차 등록 및 회원권 보유에 관한 자료 제공에 동의를 했던 사람 중 결혼, 사망 등 신분상 변동 및 변심 등의 사유로 동의를 철회하려는 사람은 ‘관계’란에는 등록의무자와의 관계(부, 모, 배우자, 자녀 등)와 철회 사유(고지거부, 등록제외, 그 밖의 사유)를 적으십시오.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)