■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제14호의5서식] <개정 2021. 6. 23.>
주식			[ ] 매각ㆍ백지신탁계약 체결				지연사유서
			[ ] 직무관련성 심사청구
신청인	성명			생년월일		전화번호(휴대전화) ( )
	소속			직위		직급 등
	주소
기준일 (해당 항목에 √표시하고 기준일 기재)	[ ] 「공직자윤리법」 제14조의4제1항에 따른 공개대상자등이 된 날 [ ] 「공직자윤리법」 제6조의3제1항에 따른 재산의 변동사항 신고 유예의 사유가 소멸된 날 [ ] 기존 보유하고 있는 주식이 상승하여 3천만 원을 초과한 날 [ ] 새로운 주식을 3천만 원을 초과하여 취득한 날 [ ] 직무(국회의원 및 지방의회의원은 상임위원회 및 특별위원회)가 변경된 날 [ ] 「공직자윤리법」 제14조의13제1항에 따라 직위변경이 완료된 날 [ ] 「공직자윤리법」 제14조의6제1항 단서에 따라 이해관계자가 주식회사의 발기인으로서 주식을 인수한 날 [ ] 「공직자윤리법」 제14조의6제2항 본문에 따른 상속이나 같은 법 시행령 제27조의9 각호에 따른 사유로 새로 주식을 취득한 날 [ ] 「공직자윤리법」 제14조의5제7항 또는 제14조의12에 따라 주식백지신탁 심사위원회로부터 직무관련성이 있다는 통보를 받은 날
	[기준일] 년 월 일 ※ 선택한 항목에 해당하는 구체적인 일자를 적어 주시기 바랍니다.
지연 사유	※ 주식의 매각ㆍ백지신탁계약 체결 또는 심사청구를 지연하게 된 사유를 구체적으로 적으십시오.
「공직자윤리법」 제14조의4제1항에 따른 매각 및 백지신탁계약 의무 이행 지연사유 또는 같은 법 제14조의5제6항에 따른 직무관련성 심사의 청구기간을 지나서 청구하게 된 지연사유에 대해 소명합니다.
년 월 일
소명인					(서명 또는 인)
〇〇공직자윤리위원회 귀하
작성방법
<행정부 소속 공무원의 ‘직급 등’란 작성방법> 1. 고위공무원은 고위공무원의 직무등급을 적으십시오. 다만, 고위공무원으로서 교육ㆍ휴직 등으로 인사관리되고 있는 경우에는 그 직전 직위의 고위공무원 직무등급을 적으십시오. [예: 고위공무원 가등급] 2. 고위공무원이 아닌 공무원은 직급 또는 직무등급(외무공무원의 경우)을 적으십시오. [예: 서기관, 8등급]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]