■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제14호의7서식] <개정 2026. 6. 30.>

직무관련성 심사청구서(백지신탁 관리ㆍ운용 중인 주식)

(1장)

신청인

성명

생년월일

전화번호

(휴대전화)

(              )

소속

직위

직급 등

주소

직무

내용

(기존)

※ 백지신탁 계약체결 당시의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.

(현재)

※ 직위 변경 후의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.

심사청구

사유

「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따라 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

주식백지신탁 심사위원회

귀하

첨부서류

직위 변경 전 담당직무와 변경 후 담당직무를 확인할 수 있는 자료(직제규정, 사무분장 등)와 백지신탁계약서 등을 첨부하십시오.

작성방법

<행정부 소속 공무원의 ‘직급 등’란 작성방법>

1. 고위공무원은 고위공무원의 직무등급을 적으십시오. 다만, 고위공무원으로서 교육ㆍ휴직 등으로 인사관리되고 있는 경우에는 그 직전 직위의 고위공무원 직무등급을 적으십시오. [예: 고위공무원 가등급]

2. 고위공무원이 아닌 공무원은 직급 또는 직무등급(외무공무원의 경우)을 적으십시오.[예: 서기관, 8등급]

업무 처리절차

처리기간: 1개월 (1개월 연장 가능)

청구서 작성	□	청구서 제출	□	청구서 접수	□	심사 및 결정	□	결정서 통지
심사청구인		심사청구인 (재산등록기관 경유)		주식백지신탁 심사위원회 (인사혁신처)		주식백지신탁 심사위원회		주식백지신탁 심사위원회

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(2장)
1 백지신탁 주식 내역
일련 번호	신탁자	관계	발행인 (주식명)	수량	신탁가액 (천원)	신탁일	신탁기관명	비고 (연락처)
작성방법
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 적으십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식, 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령」 제80조제1항제5호에 따른 상장지수집합투자기구의 집합투자증권(단일종목 ETF) 및 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: 〇〇증권, XX전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. 3. 가액(천원)은 백지신탁계약금액을 적으십시오. 4. 신탁일과 신탁기관명은 해당 주식을 신탁한 일자와 금융회사를 적으십시오. 5. 비고란에는 신탁기관 담당자의 연락처(전화번호)를 적으십시오.