■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제20호의4서식] <개정 2021. 6. 23.>
업무내역서( 년차)
제출구분	퇴직일 기준 1년차	~	퇴직일 기준 2년차	~
업무취급승인 심사현황	심사일		심사결과	~
제출인 인적 사항	성명	생년월일
휴대전화번호	전자우편주소
주소
퇴직일
퇴직 전 2년간 소속‧직위 등
취업기관 현황	기관명	취업직위
취업일	기관규모 (억원)	자본금 또는 기본재산
외형거래액
주요 사업내용
담당업무 (담당부서 전화번호 : )
업무 활동 내역	월별	주요 업무활동내역
	※ 구체적으로 작성하여야 하며, 별지로 작성 가능합니다. (단, 관할 공직자윤리위원회에서 업무취급 승인을 받아 취급한 업무가 있는 경우에는 그 승인을 받아 취급한 업무 내역을 포함해야 합니다)
취업 기관 장의 확인	「공직자윤리법」 제18조의3제1항 및 같은 법 시행령 제35조의3제1항에 따라 제출인의 업무활동내역을 확인하였습니다.
년 월 일
확인자	취업기관장 (서명 또는 인)
「공직자윤리법」 제18조의3 및 같은 법 시행령 제35조의3에 따라 업무내역서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
○○ 공직자윤리위원회 귀하
첨부서류	문서 접수ㆍ처리 목록 등 증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우만 해당합니다)
업무 처리절차
업무내역서 작성	□	확인	□	검토1	□	검토2	□	접수 및 확인
제출인			처리 기관 (해당 업체)			처리 기관 (퇴직 당시 소속되었던 기관의 장)			처리 기관 (소속 중앙행정기관 또는 지방자치단체의 장)			처리기관 (관할 공직자윤리위원회)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)