■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제20호의6서식] <개정 2021. 6. 23.>
청탁ㆍ알선행위 신고서(당사자 신고용)
신고인	성명		소속
	직위ㆍ직급		휴대전화번호
	주소
청탁ㆍ알선한 퇴직공직자	성명		퇴직 전 소속
	퇴직 전 직위ㆍ직급		현재 소속 및 직업
신고내용	※ 청탁ㆍ알선의 일시ㆍ장소, 내용 및 신고 취지 등을 적습니다.
「공직자윤리법」 제18조의4제2항 및 같은 법 시행령 제35조의4제1항에 따라 청탁ㆍ알선 행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
○○ 소속 기관의 장 귀하
첨부서류	증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우에만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]