■ 검찰사건사무규칙 [별지 제14호서식]
○○○ 검찰청 제 0000-0000 호 . . . 수 신 : ○○○(기관명) 제 목 : 범법자 출입국 규제요청 지휘건의에 대한 지휘 다음 사람에 대하여 출국금지ㆍ출국정지ㆍ입국시통보요청 지휘건의에 대하여 아래와 같이 지휘합니다.
			가	부	비 고
사 건 번 호
인 적 사 항	성명
	주거
	등록기준지
	직업	성 별
	여권번호	주민등록번호(외국인등록번호)
죄 명
요청항목	[ ] 출국금지 [ ] 긴급출국금지 [ ] 출국금지기간 연장 [ ] 입국시 통보요청 [ ] 출국정지 [ ] 긴급출국정지 [ ] 출국정지기간 연장
기 간
검 사 지 휘
○○○ 검찰청
검 사 □
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]