■ 검찰사건사무규칙 [별지 제42호서식] (제1쪽)
진 술 서
성 명	( )
주민등록번호							직업
주 거
등록기준지
직장 주소
연락처	자택전화					휴대전화번호
	직장전화					전자우편 (e-mail)
본인은 20 . . . 검찰청 호 검사실에 피의사건의 (피의자, 피해자, 목격자, 참고인)으로서 출석하여 다음과 같이 임의로 서면 진술하다.
경찰에서 진술한 경우		□ 경찰에서 진술한 내용은 사실이며, 진술 내용을 보다 명확히 하기 위하여 다음 사항을 진술하기 위하여 합니다. □ 경찰에서 진술한 내용 중 사실이 아닌 부분이 있으며, 이와 관련하여 다음 사항을 진술하기 위하여 합니다.
	210㎜×297㎜ (신문용지54g/㎡(재활용품))

(제2쪽)
. . . 진술인 (서명 또는 날인)
	210㎜ × 297㎜(백상지 (80g/㎡))