■ 검찰사건사무규칙 [별지 제63호서식]
○○○검찰청 제 0000-0000 호 0000. 00. 00. 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 증거보전청구 검 사 □ 다음 피의사건에 관하여 아래와 같이 증거보전신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 「형사소송법」 제184조에 따라 증거의 보전을 청구합니다.
사건번호
죄 명
피의자	성명	주민등록번호
	직업
	주거
사건의 개요	별지 증거보전신청서 기재내용과 같음
증명할 사실	별지 증거보전신청서 기재내용과 같음
증거 및 보전의 방법	별지 증거보전신청서 기재내용과 같음
증거보전을 필요로 하는 사유	별지 증거보전신청서 기재내용과 같음
기각하는 취지 및 이유			판 사		□
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]