■ 검찰사건사무규칙 [별지 제93호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) . . . 수신 법원 발신 검찰청 제목 적부심보증금 몰수청구서 검사 □ 아래 피의자에 대한 적부심보증금 전부에 대하여 몰수 결정을 하여주시기 바랍니다.
피의자	①성명	( )
	②주민등록번호	( 세)
	③주거
④죄명
⑤석방결정		. . . 법원
⑥적부심보증금		원
판결	⑦선고	. . . 법원
	⑧형명ㆍ형기
	⑨확정	. . . 법원
⑩청구사유
⑪첨부기록		권
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)