■ 검찰사건사무규칙 [별지 제94호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) . . . 수신 보증보험주식회사 대표이사 발신 검찰청 제목 적부심보증보험금 지급청구 검사 □ 아래 적부심보증보험금에 대하여 . . . 법원으로부터 몰수결정이 있었으므로 보험금의 지급을 청구합니다.
증권번호		제 호
보험계약자				피보험자
석방허가내용	사건번호			사건명
	피의자	(주민등록번호)
	적부심보증보험금	원
붙임 : 1. 적부심보증보험증권 사본 1부 2. 적부심보증보험금 몰수결정서 사본 1부
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)