■ 검찰사건사무규칙 [별지 제112호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) 형제 호 . . . 수신 법원 재판부명 발신 검찰청 제목 피고인 접견 등 금지결정 청구 검사 □ 아래 피고인은 외부와의 접촉을 통하여 죄증을 인멸할 염려가 있으므로, 「형사소송법」 제34조에 규정된 사람 이외의 타인과의 접견(또는 서류, 기타물건의 수수)을 금지하는 결정을 하여주기 바랍니다.
①사건번호
②피고사건명
피고인	③성명			④주민등록번호
	⑤주거
⑥구속장소
⑦접견금지기간		. . . 부터 . . . 까지
⑧비고		1. 공소제기일 : . . .
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)