■ 검찰사건사무규칙 [별지 제120호서식]
○○○검찰청 (00-0000-0000) 집제 호 . . . 수신 발신 ○○○검찰청 제목 구속집행정지자ㆍ형집행정지자 호송지휘 검사 □ 아래 사람을 교도소(병원)에서 인수받아 병원(교도소)에 호송할 것을 지휘합니다.
피고인	성명
	주민등록번호
	주소
사건번호		형공 형집행정지명부
죄명
결정	법원 및 검찰청	법원 검찰청
	일자 및 구분	. . . 구속집행정지, 형집행정지
호송병원
첨부 : 1. 정지자 인도지휘서 1통
			210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]