■ 검찰사건사무규칙 [별지 제125호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) 집행 . . . 수신 발신 검찰청 참조 검사 □ 제목 감정피의자 퇴원의뢰 . . . 귀소(원)에 입원의뢰한 아래 피의자의 퇴원을 의뢰합니다.
사건번호	형제 호			죄명
피의자	성명	( )
	주민등록번호			직업
	주소(거)
입원일자
퇴원사유
비고
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)