■ 검찰사건사무규칙 [별지 제150호서식] <개정 2021. 9. 24.>
○○○검찰청 ( 000-0000-0000 ) 임 호 형 호 . . . 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 임시조치 청구(가정폭력) 검 사 □
행위자	성명			(							)
	주민등록번호			(		세		)
	직업
	주거
변 호 인
위 사람에 대한 죄명 피의사건에 관하여 다음과 같은 임시조치를 청구합니다. [ ] 1. 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리 [ ] 2. 피해자 또는 가정구성원이나 그 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지 [ ] 3. 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지 [ ] 4. 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 [ ] 5. 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 [ ] 6. 상담소등에의 상담위탁
피해자	성명		주거
	직장
범죄사실 및 임시조치가 필요한 이유
기각하는 취지 및 이유					판 사				□
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]