■ 검찰사건사무규칙 [별지 제155호서식] <개정 2021. 9. 24.>
○○○검찰청 ( 000-0000-0000 )
제 0000-0000 호	. . .
수 신 : ○○○법원장	발 신 : ○○○검찰청
제 목 : 임시조치청구(사후 아동학대)	검 사 □
다음 사람에 대한 죄명 피의사건에 관하여 아래와 같이 응급조치ㆍ긴급임시조치 후의 임시조치신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되어 임시조치를 청구합니다. [ ] 1. 피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(아동학대처벌법 제19조제1항제1호) [ ] 2. 피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(아동학대처벌법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거, [ ]학교ㆍ학원, [ ]보호시설, [ ]병원, [ ]그 밖의 장소( ) [ ] 3. 피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지(아동학대처벌법 제19조제1항제3호) [ ] 4. 친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지(아동학대처벌법 제19조제1항제4호) [ ] 5. 아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁(아동학대처벌법 제19조제1항제5호) [ ] 6. 의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁(아동학대처벌법 제19조제1항제6호) [ ] 7. 경찰관서의 유치장 또는 구치소의 유치(아동학대처벌법 제19조제1항제7호)
행위자	성명		(		)
주민등록번호		(	세	)
직업	피해아동등과의 관계
주거
보조인
피해 아동등	성명
법정대리인 또는 담당 아동학대 전담공무원
변호사
범죄사실 및 임시조치가 필요한 이유	별지 임시조치신청서 기재내용과 같음
기각하는 취지 및 이유		판 사		□
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]