■ 검찰사건사무규칙 [별지 제156호서식] <개정 2021. 9. 24.>
○○○검찰청 제 0000-0000 호 . . . 수 신 : ○○○경찰서장 제 목 : 임시조치신청 기각(가정폭력)
다음 사람에 대한 죄명 피의사건에 관하여 임시조치신청이 있는바, 아래와 같은 사유로 임시조치신청을 기각합니다. [ ] 1. 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리 [ ] 2. 피해자 또는 가정구성원이나 그 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지 [ ] 3. 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지 [ ] 4. 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 [ ] 5. 국가경찰관서 유치장 또는 구치소에의 유치 [ ] 6. 상담소등에의 상담위탁
행위자	성명			(				)
	주민등록번호			(	세	)
	직업
	주거
변호인
피해자	성명		주거
	직장
범죄사실 및 임시조치가 필요한 이유	별지 임시조치신청서 기재내용과 같음
기각하는 취지 및 이유
○○○ 검찰청
검 사 □
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]