■ 검찰사건사무규칙 [별지 제157호의4서식] <신설 2021. 9. 24.>
○○○검찰청 제 0000-0000 호 0000. 00. 00. 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 신분위장수사 기간연장 청구 검 사 □ 다음 피의자에 대한 죄명 피의사건에 관하여 아래와 같이 신분위장수사 기간연장 신청이 있는바, 그 이유가 상당하다고 인정되므로 신분위장수사 기간연장을 청구합니다.
피의자	성명
	주민등록번호
	직업
	주거
사건번호
허가서 번호
신분위장수사 허가기간	0000. 00. 00. 부터 0000. 00. 00. 까지
연장할 기간	0000. 00. 00. 부터 0000. 00. 00. 까지
기간연장이 필요한 이유 및 소명자료	별지 신분위장수사 기간연장 신청서 기재내용과 같음
발부하지 않는 취지 및 이유		판 사		□
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]