■ 검찰사건사무규칙 [별지 제157호의8서식] <개정 2023. 7. 11.>
○○○검찰청 ( 000-0000-0000 )
제 0000-0000 호			0000. 00. 00.
수 신 : ○○○법원(지원) 판사			발 신 : ○○○검찰청
제 목 : 긴급응급조치 사후승인청구					검 사 □
다음 행위자의 스토킹행위에 관하여 아래와 같이 긴급응급조치를 실시하고 그에 대한 사후승인신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 긴급응급조치의 사후승인을 청구합니다. [ ] 1. 스토킹행위의 상대방 또는 그의 동거인, 가족이나 그 주거, 직장, 학교, 그 밖에 일상적으로 생활하는 장소로부터 100미터 이내의 접근금지 [ ] 2. 스토킹행위의 상대방 또는 그의 동거인, 가족에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지
행위자	성명	( )
	주민등록번호	( 세 )
	직업
	주거
변호인
스토킹행위의 상대방 또는 그의 동거인, 가족	성명			주거
	직장
긴급응급조치를 한 사람의 직급 및 성명
긴급응급조치를 한 일시와 집행장소
긴급응급조치의 기간
스토킹행위 신고의 요지 및 긴급응급조치가 필요한 이유	별지 신청서의 내용과 같음
기각하는 취지 및 이유	판사 □
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]