■ 검찰사건사무규칙 [별지 제157호의15서식] <개정 2024. 1. 12.>
○○○검찰청 ( 000-0000-0000 ) 잠 호 형 호 0000. 00. 00. 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 잠정조치청구(직권) 검 사 □
다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제8조제1항에 따라 아래와 같이 잠정조치를 청구합니다. [ ] 피해자에 대한 스토킹범죄 중단에 관한 서면 경고 [ ] 피해자 또는 그의 동거인, 가족이나 그 주거, 직장, 학교, 그 밖에 일상적으로 생활하는 장소로부터 100미터 이내의 접근 금지 [ ] 피해자 또는 그의 동거인, 가족에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지 [ ] 「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제2조제4호의 위치추적 전자장치의 부착 [ ] 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치
행위자	성명			(						)
	주민등록번호			(		세		)
	직업
	주거
변 호 인
피해자 또는 그의 동거인, 가족	성명		주거
	직장
범죄사실 및 잠정조치가 필요한 이유
기각하는 취지 및 이유					판사							□
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]