■ 검찰사건사무규칙 [별지 제176호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) . . . 수신 법원 발신 검찰청 제목 정식재판청구 검사 □ 다음 피고사건의 약식명령에 대하여 불복이므로 정식재판을 청구합니다.
피고인	①사건번호	고약 호( 형 호)
	②성명
③죄명
④선고연월일
⑤약식명령주문		벌금 원
⑥비고		구형 원
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)