■ 검찰사건사무규칙 [별지 제212호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) . . . 수신 보증보험주식회사 대표이사 발신 검찰청 제목 보석보증보험금 지급청구 검사 □ 아래 보석보증보험금에 대하여 . . . 법원으로부터 몰수 결정이 있었으므로 보석보험금의 지급을 청구합니다.
증권번호		제 호
보험계약자				피보험자
석방허가내용	사건번호			사건명
	피고인	(주민등록번호)
	보석보증보험금	원
붙임 : 1. 보석보증보험증권 사본 1부 2. 보석보증보험금몰수결정서 사본 1부
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)