■ 검찰사건사무규칙 [별지 제233호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) 제 호 . . . 수신 경찰서장 발신 검찰청 제목 증인신변안전조치 요청 검사 □ 「특정강력범죄의 처벌에 관한 특례법」 제7조에 따라 아래 증인에 대한 신변안전조치를 요청하니 필요한 조치를 취하고 그 결과를 통보하여 주시기 바랍니다.
증인	성명			주민등록번호
	생년월일			직업
	주거			전화번호
관련사건	사건번호
	죄명
	피고인
필요한 조치
사유
비고
			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)