■ 검찰사건사무규칙 [별지 제280호서식]
○○○검찰청 제 0000-0000 호 0000. 00. 00. 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 통신제한조치허가청구 검 사 □ 다음 피의자에 대한 죄명 피의사건에 관하여 아래와 같이 통신제한조치허가 신청이 있는바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로 동 허가서의 발부를 청구합니다.
피의자	성명	주민등록번호
	직업
	주거
통신제한조치의 종 류 및 방 법
통신제한조치의 대 상 과 범 위	별지 통신제한조치허가 신청서 기재내용과 같음
통신제한조치의 기간 및 집행장소	1. 기 간 : 0000. 00. 00. 부터 0000. 00. 00. 까지 2. 집행장소 :
혐의사실의 요지 및 청 구 이 유	별지 통신제한조치허가 신청서 기재내용과 같음
허가서를 여러 통 청구하는 취지와 사유
재청구의 취지 및 이유	(별지 통신제한조치허가 신청서 기재내용과 같음)
발부하지 않는 취지 및 이유			판 사		□
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]