■ 검찰사건사무규칙 [별지 제285호서식]
(정보수사기관의 명칭) (전화번호) 제 호 . . . 수신 고등검찰청 발신 □ 제목 안보목적 통신제한조치 허가 신청
「통신비밀보호법 」 제7조제1항제1호 본문에 따라 아래와 같은 내용의 통신제한조치를 할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적사항	①성명		②주민등록번호
	③주거		④직업
⑤통신제한조치의 종류 및 방법
⑥통신제한조치의 대상 과 범위
⑦통신제한조치의 기간 및 집행장소		1. 기간 : . . .부터 . . .까지 2. 집행장소 :
⑧통신제한조치신청 이유		1. 혐의사실의 요지 : 별지와 같음 2. 소명자료 :
⑨허가서를 여러 통 청구하는 취지와 사유
⑩재신청의 취지 및 이유
○○고등검찰청 수신 고등법원 수석부장판사 제목 안보목적 통신제한조치 허가청구
위와 같이 통신제한조치허가 신청이 있는 바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로, 통신제한조치허가서의 발부를 청구합니다. . . . ○○고등검찰청 검사 □
⑪기각취지 및 이유
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))